上海逐步缩小各类基本医保待遇差距

    上海市人民政府关于印发《上海市“十二五”期间（2013-2015年）深化医药卫生体制改革实施方案》的通知
    沪府发〔2013〕49号
    各区、县人民政府，市政府各委、办、局：
    现将《上海市“十二五”期间（2013-2015年）深化医药卫生体制改革实施方案》印发给你们，请认真按照执行。
    上海市人民政府
    2013年7月9日
    上海市“十二五”期间（2013－2015年）深化医药卫生体制改革实施方案
    深化医药卫生体制改革是贯彻落实科学发展观在民生领域的重大实践，也是经济社会领域的一场综合改革，关系到上海市民的健康福祉。“十二五”时期是本市深化医药卫生体制改革的攻坚阶段和关键时期，为巩固扩大前一阶段医改成果，持续不断地把医改推向深入，实现2020年人人享有基本医疗卫生服务的既定目标，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发〔2012〕11号)和《中共上海市委、上海市人民政府关于贯彻?中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见?的实施意见》(沪委发〔2011〕10号)，制定本实施方案。
    一、明确总体要求和主要目标
    （一）总体要求。贯彻落实党的十八大精神，以邓小平理论、“三个代表”重要思想、科学发展观为指导，按照“保基本、强基层、建机制”和“打基础、管长远、可持续”的要求，着力推进医疗保障体系、公立医院改革、基层医疗卫生机构运行新机制、老年医疗护理体系等重点领域改革，深化推进区域医疗联合体、家庭医生制度、卫生信息化等医改基础性工作，统筹推进相关领域的配套改革，不断提高居民健康水平，使全体居民更好地享受到改革发展的成果。
    （二）主要目标。到2015年，基本建成覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，居民看病就医的可及性、费用负担和满意度得到明显改善。通过建立规范有序的就医秩序，优化医疗服务，进一步缓解居民“看病难”问题；通过深化推进公立医院体制机制综合改革，完善投入补偿机制，进一步缓解居民“看病贵”问题；通过建立科学合理的公立医院考核机制和完善的医患沟通制度，保障医患双方的合法权益，构建更和谐的医患关系。
    二、进一步健全医疗保障体系
    （一）进一步提高基本医疗保障水平。进一步提高城镇居民基本医疗保险（以下简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）政府补助标准，适当提高个人缴费水平，探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，逐步缩小各类基本医疗保障制度（以下简称“基本医保”）之间的待遇差距，推进各类基本医保的衔接和整合。进一步提高最高支付限额，城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）统筹基金最高支付限额达到职工年平均工资的6倍，超过最高支付限额以上的医疗费用报销80%，城镇居民医保和新农合最高支付限额分别提高到城镇居民家庭和农村居民家庭年人均可支配收入的6倍以上。继续扩大基本医保支付项目范围，将部分临床使用广、参保人员负担重、无法替代的诊疗项目和医用材料纳入基本医保支付范围。
    （二）改革完善基本医保支付制度。完善医保总额预付政策，研究构建医保费用额度分配数学模型，进一步提高医保总额预付管理的科学化、精细化水平。加大基本医保支付方式改革力度，积极开展按绩效付费、按病种付费、按人头付费、按床日付费等研究，并适时试点推进，进一步增强医保对医疗行为的激励约束作用。积极探索建立确保本市优质医疗资源优先保障各类参保人员的管理机制。医保支付政策进一步向基层倾斜，鼓励使用中医药服务，引导群众到基层就诊，促进分级诊疗制度形成。
    （三）建立城乡居民重特大疾病保障机制。研究制定与本市相适应的城乡居民大病保险政策，积极推进建立覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的大病保障制度。完善城镇居民医保和新农合参保（合）人员高额医疗费用再报销有关政策，将符合规定的高额医疗费用纳入报销范围，逐步缓解重特大疾病患者的因病致贫问题。积极探索利用基本医保基金购买商业大病保险或建立补充保险等方式，有效提高重特大疾病保障水平。
    （四）积极发展补充医疗保险。积极发展职工医疗互助保障计划、中小学生和婴幼儿住院互助基金、市民社区医疗互助帮困计划和其他各类补充医疗保险。充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，进一步减轻患者医疗费用负担。鼓励商业保险机构发展基本医保之外的健康保险产品，满足多样化的健康需求。完善国际医疗保险服务平台，积极推进国际医疗保险机构与本市医疗机构的合作。
    （五）完善城乡医疗救助制度。加大医疗救助资金投入力度，筑牢医疗保障底线。建立医疗救助对象家庭经济状况认定标准，引入收入核对机制，进一步提高医疗救助标准和限额，对救助对象政策范围内住院自负医疗费用救助比例逐步提高到70％以上。在全市实施门急诊医疗救助，逐步扩大救助范围，取消救助病种限制。完善医疗救助与各类基本医保的衔接政策，逐步实现信息共享，提高医疗救助的管理服务水平，到2015年，医疗救助“一站式”即时结算服务覆盖率达到100％。完善因病致贫“支出型”贫困人群医疗救助政策，逐步扩大试点范围。
    （六）提高基本医保管理服务水平。稳步推进定点医疗机构分级管理试点工作。建立医保诚信管理制度，将执业医师和参保患者纳入诚信管理体系，增强医保基金使用自律规范意识。加强医保基金监督管理，保障医保基金使用合理，维护医保基金使用安全。进一步提高新农合的统筹管理层次，逐步实现市级统筹。推进统一的基本医保信息服务平台建设，逐步实现各类基本医保的信息共享，加快建立统筹城乡的医保管理体制。