中国青年报·中青在线记者 王林 李晨赫
12月27日，北京市政府印发《北京医耗联动综合改革实施方案》，医改措施再次升级。该项改革将于2019年6月中旬实施，涉及北京市各级各类公立医疗机构、政府购买服务和城乡基本医疗保险定点的3000多所医疗机构。
据介绍，本次北京实施的医耗联动改革主要包括：降低大型仪器设备检验项目价格，控制检查费用；提升中医、手术等医疗服务项目价格，体现医务劳动价值；取消医用耗材加成，降低耗材价格；实施医用耗材联合采购和药品带量采购，进一步腾出费用空间；进一步改善医疗服务，增强群众获得感。
此次医耗联动改革与北京市于2017年实施的取消药品加成和规范部分医疗服务项目等医药分开改革一脉相承。记者注意到，此前成立的北京医药分开改革协调小组已更名为北京医改协调小组，北京市委副书记、市长陈吉宁任该小组组长。
新医改中走在前列的北京，此次推出的医耗联动改革将如何进行？这项改革将给消费者、医院、医生等带来哪些影响？
药品降价后，医用耗材与检查项目也将降价
作为一项综合改革，本次北京医耗联动改革措施中，有许多内容都围绕取消加成、降低价格而展开，包括：取消医用耗材加成；在公立医疗机构开展国家药品集中采购试点；继续实施心内血管支架等六类医用耗材京津冀联合采购，研究推动逐步扩大三地联合采购的范围和规模。
所谓加成，指的是在各中间产品的成本基础上，加上一定比例的内部利润。此次北京的改革方案中，取消加成的做法此前也出现在药品方面。
2017年4月，北京开始实施医药分开综合改革，并要求全市各级各类公立医院于9月底前全部取消药品加成，除中药饮片外的药品实行零差率销售。取消药品加成后，药占比（药品在百元医疗收入中的百分比）得以降低，居民药品费用得以减少。据北京市卫健委统计，取消加成后，全市药品阳光采购金额累计1066亿元，节省药品费用超过101亿元。
除了降低药占比，降低耗占比（医用耗材在百元医疗收入中的百分比）也是新一轮医改的重要方向。而这也是本次北京医耗联动改革的重点。
按照目前的医院财务制度，公立医院可对医用耗材收取5%~10%的价格加成。和药品一样，医用耗材也成为不少医院的重要收入来源。此前，因为监管部门采取了不少以医药分开为导向的严格管控措施，不少医院为了降低药占比，增加医用耗材的使用，从而扩大医疗收入这个“分母”。
医用耗材的过量使用成为不少医院的“潜规则”，也印发了不少争议。心内科学界泰斗、国内最早引进心脏支架的倡导人胡大一就曾多次批评心脏支架的滥用现象：不少患者一次性就被放入3个以上，有的甚至被放入十几个，而很少有人需要置入3个以上的支架，相当一部分患者被“过度医疗”。
此外，本次北京的医耗联动改革中还包括降低医用设备检验项目价格的措施。大家医联医生集团创始人、中国医学科学院阜外医院副主任医师孙宏涛认为，降低大型仪器设备检验项目的价格，控制检查费用是此次改革的一大亮点。当前，大型仪器设备的检查费用在居民看病总花费中所占的比例仍然很高，这次改革落地实施后，将有利于居民看病治疗时减少支出，控制总体费用支出。
对于取消医用耗材加成的改革措施，孙宏涛判断也将产生正向影响。据他介绍，以往北京地区的医用耗材加成比较高，耗材价格在500元以上的，医院可加成10%左右，500元以下的可加成5%，取消耗材加成后，将有利于进一步降低整体医疗费用支出。
此次北京医耗联动改革尝试，也为其他地方开展的医改积累了经验。浙江省卫生健康委员会巡视员马伟杭告诉中国青年报·中青在线记者，截至目前，已有10个省市明确规定取消医用耗材加成。北京此次取消医用耗材加成，降低耗材价格，为继续调整医疗服务价格腾出了空间，也避免了药品、耗材的不合理使用。
医生收入或提高，医院运营存挑战
马伟杭表示，此次北京推出的医改方案中，还有很多内容值得各地学习，例如提升中医、手术等医疗服务项目价格，体现医务劳动价值。
据马伟杭介绍，此前各地医改中，通过医疗服务价格体现医疗劳务价值还不到位。此次北京尝试的医耗联动改革是在上一轮调整上的基础上深化，进一步提升了医疗服务价格体现劳务价值的水平。
和其他地方一样，北京的医疗服务价格普遍偏低，医务人员工资并不高。据北京市卫健委介绍，北京总体上仍在沿用1999年的医疗服务价格，75%的服务项目价格低于成本。
从2017年开始，北京逐步打破医疗服务价格体系的僵局，启动调整了首批435项医疗服务项目的价格。此次北京医耗联动改革方案又将中医、病理、康复、精神、手术、检验6类项目同步纳入改革范围，并先期推出较为成熟的1600余项价格进行规范调整。
作为一线医生，孙宏涛对多年来一直没有改变的医疗服务价格体系给出了“不合格”的评价。“做个阑尾炎手术是那么点钱，做个复杂的心脏手术最贵也就是几千块钱，体现不出技术含量。”在他看来，此次改革明确提出提升手术等医疗服务项目的价格，可以直观体现医务人员的劳动价值，提高其积极性和价值感。
孙宏涛判断，医耗联动改革落地后，医院的发展不再主要靠药品和耗材，而是需要更好的医生和医疗服务，对优秀医务人才的需求会更加旺盛，从而带动医务人才的流动，也可能会带动医生多点执业，促进医生的收入逐步阳光化。“如果最后能够实现医生在哪干都一样的话，他就不一定非要在体制内了。”
不过，孙宏涛也指出，此次改革对医院的运营会提出更大挑战，尤其是一些依赖于耗材加成、仪器检查的医院会面临更大挑战。
2017年，原国家卫计委曾要求各医疗机构需要将药占比控制在30%，耗占比控制在20%。在业内人士看来，这意味着，医用耗材在医院毛收入中占的份额可能达到20%。由此看来，药品和医用耗材在不少综合医院的总利润中占据不小的份额。
